Trabalho de Humanização em Sala de Espera de uma Unidade Ambulatorial Infantil e de Adolescentes com Transtornos Psiquiátricos: um olhar gestáltico

Luana Inácio de Oliveira Pinto

Inaiá Monteiro Mello

Karina Okajima Fukumitsu

Eu sabia que você viria. Como é bom ter uma amiga de palavra”. 

(Afirmativa de um adolescente de 15 anos, paciente que estava internado para realização de exames ao receber a visita da recreacionista). Esse trabalho está publicado na íntegra no livro: “Expandindo Fronteiras: Gestalt-terapia aplicada em vários contextos”, da série Gestalt-terapia, com os organizadores: Hugo Rámon Barbosa Oddone e Karina Okajima Fukumitsu da editora Livro Pleno (2007).

Foi um trabalho produzido a partir das minhas experiências enquanto estudante de psicologia e recreacionista do ambulatório infantil e de adolescentes com transtornos psiquiátricos do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clinicas no período de 03/2004 a 12/2006.

Introdução

A medicina antiga teve suas raízes na filosofia da natureza e entendia que o ser humano era um ser integrado, dotado de corpo e espírito. Nesse contexto, as causas das doenças eram localizadas não somente no corpo enfermo, mas sim, naquilo que se considerava essencialmente humano, a alma.

Hipocrátes (460-a.C.) dizia: “As doenças não são consideradas isoladamente como um problema especial, mas na vítima da enfermidade, em toda a natureza que a rodeia e em todas as leis universais que a regem”. O médico da época importava-se com o aspecto biológico, com o ambiente, cultura, sociedade, família, aspectos emocionais e espirituais, ou seja, adotava a visão holística. 

Descartes (1596-1650) fundamentou o método analítico baseando-se na decomposição do todo do organismo em partes, em uma seqüência lógica, ensinou a medicina ocidental a entender o corpo humano segundo a divisão entre mente e corpo. Interessou-se cada vez mais pelas partes e o processo de especialização causou o esquecimento da percepção do indivíduo como um todo (CAPRA, 1991).

Os séculos XIX e XX foram marcados por um desenvolvimento jamais visto na área da saúde, pois importantes contribuições cientificas e tecnológicas foram descobertas. No entanto, o desenvolvimento causou uma crise na filosofia humanista, sendo deixada para segundo plano em detrimento do saber científico e tecnológico.

A maioria dos hospitais tornou-se um espaço “frio” e pouco acolhedor voltado apenas para diagnóstico e tratamento das doenças.

A partir dos meados do século XX houve a reflexão sobre as questões humanistas e sobre a importância do paciente como alguém que necessita de afeto, carinho e de relações interpessoais satisfatórias. 

Foi necessário que os profissionais de saúde e outros profissionais que conviviam com os problemas dos pacientes nas unidades de saúde passassem a refletir sobre ações, projetos e políticas que revertessem o panorama descrito e atentassem para medidas que humanizassem o atendimento.

Baseadas na definição da saúde (OMS, 1948) como “não somente ausência de doença, mas sim um completo bem-estar físico, mental e social do indivíduo” as autoras deste capítulo concordam sobre a importância de existir nas unidades de saúde um espaço para o acolhimento das várias necessidades dos pacientes a partir dos seguintes serviços:  

• criar ambientes acolhedores;

• incentivar a educação em saúde;

• conscientizar a cidadania;

• expressar a afetividade;

• estimular o respeito;

• favorecer a comunicação;

• despertar da espiritualidade, no sentido de resgatar a fé na vida;

• contribuir para a qualidade de vida e bem estar das pessoas.

O Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH), criado em 2001 pelo Ministério da Saúde, conceitua “humanizar” como o resgate da importância dos aspectos emocionais, indissociáveis dos aspectos físicos na intervenção em saúde. Outras definições são cabíveis:  

Humanizar é adotar uma prática em que profissionais e usuários considerem o conjunto dos aspectos físicos, subjetivos e sociais, que compõe o atendimento à saúde. Humanizar refere-se, portanto, à possibilidade de assumir uma postura ética de respeito ao outro, de acolhimento do desconhecido e de reconhecimento dos limites (id.:52).

Concordamos com a proposta do PNHAH que incentiva a humanização na saúde composta por ações e projetos que começam a partir da chegada do paciente na unidade de saúde. Entendemos que tais projetos e ações devem respeitar a totalidade do ser humano e as possibilidades da instituição. O PNHAH ressalta a importância da humanização na assistência assim como das condições de trabalho dos profissionais de saúde e o estabelecimento de relações saudáveis das unidades de saúde com suas comunidades. 

O Projeto “Sala de Espera em Ambulatórios: também é viver”

Como citado anteriormente, o projeto “Sala de Espera em Ambulatórios: brincar também é viver” pôde ser aplicado no hospital psiquiátrico, mais especificamente, no ambulatório de crianças e adolescentes. As atividades do projeto aconteciam às sextas-feiras, pela manhã. 

A criança e o adolescente (sendo o segundo grupo etário subentendido quando citado o primeiro) são recebidos em um ambiente receptivo que contribui para aumentar a aderência ao tratamento e oferece oportunidades de recreação, enfatizando o brincar e o lazer. 

Valle (2004) afirma que é a partir do brincar que se promove o desenvolvimento físico, psicológico, social, moral e a criatividade da criança, pois brincando ela desenvolve a percepção e consciência da experiência que está vivendo. O brincar facilita a expressão dos sentimentos, liberando raiva, temor, frustração, ansiedade, revela pensamentos e emoções, produz satisfação, oferece diversão e desenvolve a espontaneidade da pessoa. 

Já Oaklander (1980) cita sobre a importância de proporcionar às crianças experiências que as tragam de volta para elas mesmas, renovem e fortaleçam suas consciências nos sentidos básicos que os bebês descobrem e florescem: visão, som, tato, paladar e olfato. Para tal, propõe durante a interação com crianças o uso de técnicas, materiais e recursos que proporcionem experiências sensoriais tais como, desenhos, pinturas, argilas, massas, água, madeiras, figuras para colagem, livros para contar estórias, bonecos, aparelhos de som, canto, sabores e cheiros para serem distinguidos. 

O projeto “Sala de Espera em Ambulatórios: brincar também é viver”, iniciado no primeiro semestre de 2004 e permaneceu até dezembro de 2012, teve a participação de três pessoas:

1º) A coordenadora dos trabalhos na sala de espera e que neste projeto é conhecida como recreacionista (R);

2º) A consultora do projeto quanto à abordagem gestáltica, psicóloga com mestrado em psicologia clínica-humanista;

3º) A enfermeira coordenadora da Comissão de Humanização da Instituição que neste trabalho se embasa na óptica fenomenológica, é especialista em enfermagem psiquiátrica e de saúde mental, mestre em enfermagem psiquiátrica e doutora em enfermagem e supervisora local do projeto.

A abordagem gestáltica foi escolhida a partir do interesse pelo tema por parte das mentoras do projeto, dentro do entendimento de que a criança não é apenas portadora de uma doença, mas é um indivíduo com potencialidades, desejos e vontades, encontrando-se em relação intrínseca com seu mundo.

A abordagem gestáltica

A Gestalt-terapia propõe “[...] um olhar sobre o fenômeno como uma totalidade sistêmica, aberta, permanentemente interagindo com outros subsistemas [...]” (PIMENTEL, 2003, p.34). A abordagem gestáltica utiliza o método fenomenológico que articula as visões de homem existencial e humanista e propõe a percepção da totalidade da experiência na qual um dos objetivos principais é a ampliação da awareness definido por Perls et al. (1997)“[...] Note, contudo, que a awareness não é uma reflexão sobre o problema, mas é ela própria uma integração criativa deste” (p.46). A abordagem enfatiza a importância do enriquecimento do contato com a vida. Nela, as questões de saúde e de doença não são percebidas como pólos opostos de um fenômeno, mas sim como duas formas de existir e maneiras de ser-no-mundo.

Integrar os conceitos gestálticos com as ações de humanização significa vivenciar as experiências com os pacientes que procuram o hospital para consulta psiquiátrica e percebê-la segundo a perspectiva fenomenológica. O método fenomenológico propõe-se a descrever o objeto tal como se revela, mas percebendo sua relação e reciprocidade com o sujeito. Fukumitsu (2004) afirma que a compreensão do método fenomenológico permite um conhecimento que parte das coisas mesmas, percebe o fenômeno a partir de como se revela naquele momento, não tem julgamentos e definições pré-estabelecidas, não se restringe às categorias estudadas ou pré-concebidas e parte do princípio que a realidade pode ser conhecida e compreendida através da própria experiência de vida.

Dessa maneira, a saúde é entendida como um processo pelo qual o indivíduo está em constante construção e transformação, atua de maneira conjunta com seu meio em uma relação intrínseca, busca satisfazer suas necessidades internas e externas, desenvolve suas possibilidades criativas, assume a responsabilidade da própria vida, lida com as situações de crise e procura um significado coerente para sua existência. Quando a integridade do self é ameaçada, há o ajustamento criativo, que é indispensável para a manutenção da homeostase. A doença é percebida como sofrimento existencial e o modo como a pessoa se expressa e representa o ser-no-mundo em um ajustamento disfuncional que não lhe traz benefícios e restringe suas possibilidades criativas.

Para Augras (2001) a doença surge no momento em que o indivíduo responde inadequadamente a determinada situação, podendo colocar em risco a própria sobrevivência. Saúde é o processo pelo qual o organismo se atualiza em conjunto com o mundo.  

Hycner e Lynne (1997), embasados na fenomenologia, aconselham uma relação da pessoa com o outro na qual, momentaneamente, devem ser suspensos todos os viesses pessoais, o conhecimento geral que se tem da pessoa, psicopatologia e das categorias de diagnósticos. O objetivo é estar completamente aberto à singularidade daquele ser humano. Também ressaltam a importância de se estar presente, de modo profundo, na relação com o outro o que faz surgir a sensação de admiração diante da extrema singularidade e humanidade da pessoa que está diante de si.

Segundo PERLS (1988), o contato entre pessoas é um processo que acontece entre seres separados, independentes e que arriscam na relação com o outro. Indivíduos que possuem suas próprias particularidades, quando experimentam novas situações, no contato com o outro, podem ser transformados. 

Perfil dos usuários do ambulatório infantil e de adolescentes

O ambulatório atende crianças e adolescentes de todas as faixas etárias, ambos os sexos, portadores de qualquer distúrbio psiquiátrico, sendo os transtornos mais comumente atendidos o Autismo e Retardo Mental, o Distúrbio do Défict de Atenção e Hiperatividade (DDAH), a Depressão, a Ansiedade e a Adição de drogas pelos adolescentes.

A maioria dos pacientes mora na capital do Estado e vêm de bairros distantes do hospital, os demais procedem de outros municípios.

Devido ao sistema de agendamento da instituição é comum que os usuários fiquem aguardando a consulta médica por um tempo relativamente longo. 

Objetivos do Projeto 

 a) Específico: 

- Oferecer um espaço lúdico para as crianças e adolescentes que aguardam consulta médica segundo a orientação gestáltica;

b) Gerais:  

• Fornecer aos pacientes e familiares um ambiente acolhedor e agradável;

• Oferecer aos pacientes a oportunidade de desenvolver atividades recreativas que ao mesmo tempo promovam a valorização pessoal;

• Dar aos pacientes a oportunidade de interagir com a recreacionista, recebendo carinho e atenção;

Fornecer aos familiares acompanhantes o “acolhimento” preconizado pela atual política de humanização do Ministério da Saúde, o que inclui orientações e oportunidades de expressar sentimentos.

As atividades recreativas desenvolvidas  

Apresentamos a seguir algumas das atividades desenvolvidas neste projeto:

1. Confecção de pinturas e desenhos:

- Material: caneta, tinta e giz de cêra. 

- Estratégia: a criança é convidada a desenhar lugares agradáveis ou pessoas especiais. Essa atividade pode ser direcionada, dependendo do perfil do paciente. Pode-se sugerir que se desenhe uma casa ou coração e coloque dentro nomes de pessoas importantes para ela. 

1. Uso de massa de modelar e argila: 

- Material: argila ou massa de modelar.

- Estratégia: a criança é convidada a fazer um trabalho com o material oferecido e depois contar para os demais participantes da atividade o significado dessa experiência. 

1. Recortes de revistas: 

- Material: revistas usadas, papel em branco e cola.

- Estratégia: a criança é convidada a recortar gravuras de sua preferência e fazer montagens, elaborando uma história. 

1. Confecção de dobraduras (Origami):

- Material: papel

- Estratégia: a criança é ensinada a fazer trabalhos simples de origami e colocar dentro as qualidades positivas que percebe em si. 

1. Contar estórias:

- Material: sem material específico

      - Estratégia: é contada uma estória para o grupo de crianças. Após, inverte-se a situação, solicitando que as crianças do grupo contem estórias. 

1. Atividades livres: 

- Material: de acordo com a atividade proposta e os recursos disponíveis na sala de espera.

      - Estratégia: o mesmo. 

Resultados do Projeto 

Os pacientes

Pouco tempo após o início das atividades do projeto, as autoras observaram que o trabalho na sala de espera do ambulatório vinha atingindo os objetivos propostos. 

As crianças relataram bem-estar pela presença e disponibilidade da recreacionista (R). Espontaneamente, algumas começaram a trazer de casa papéis e lápis de cores para participar das brincadeiras no dia da consulta.

Quando, eventualmente R não comparecia ao hospital, sua ausência era cobrada pelos pacientes.

Certa ocasião, a coordenadora da Comissão de Humanização observou um garotinho, de aproximadamente dois anos de idade, que estava no colo da mãe na sala de espera e que ainda não desenvolvera seu vocabulário, repetindo de maneira enfática que iria levar R para casa (“Vou levar você para minha casa”).

Segundo Polster & Polster (1973), “Um princípio básico da gestalt é acentuar o que existe, em vez de meramente tentar mudá-lo. Nada pode mudar até que seja aceito primeiro; depois ele pode manifestar-se e abrir-se para o movimento natural da mudança na vida” (p.159). Os contatos, entre pacientes e recreacionista, tornaram-se muito importantes. A recreacionista percebeu que o contato podia acontecer de muitas formas: através do olhar, do ouvir, da expressão do desejo da escolha de participação. Sendo assim, na análise das autoras, pudemos observar o enriquecimento das experiências, pois R priorizava atividades que sustentavam a ampliação das funções de contato. Observou-se os seguintes fatos:

As crianças e adolescentes são rotuladas pela escola, colegas e familiares, pelo fato de passarem por consulta psiquiátrica. Aceitavam o “rótulo”, por exemplo, de louco e se percebiam como tal. Dessa maneira, as atividades foram planejadas para realçar as qualidades e os aspectos positivos dessas crianças e adolescentes;

• R convidava os pacientes para participarem da atividade planejada. Observou que demonstravam timidez, a princípio, mas acabavam aceitando e participando de maneira ativa. Durante as atividades lúdicas tornou-se evidente que todos desejavam ser valorizados e reconhecidos como pessoas e não como doentes;

• Os pacientes eram tratados pelo nome, com atenção e enfatizando aquilo que apresentavam como característica positiva;

• Particularmente, importante foi a experiência do contato através do ouvir. Não simplesmente ouvir, mas sim, compreender o que os pacientes tinham para dizer, como relatavam as suas histórias e seus conteúdos;

• As crianças e os adolescentes, de modo geral, mostravam vivo interesse pelas atividades que foram propostas. Foi interessante observar que durante as brincadeiras expressaram seus desejos e necessidades. Isso, aparentemente, foi facilitado pelo material lúdico providenciado pela recreacionista; 

• Na utilização da argila e da tinta, por exemplo, as crianças e adolescentes que pareciam estar bloqueados ou resistentes passaram a interagir. Tornaram-se mais flexíveis e, num segundo momento, verbalizavam suas emoções. 

A atividade expressiva possibilitou o fluxo do entusiasmo e do dinamismo, pois ela trabalhou os sentidos e impulsionou vontades para concretizar algo, ajudou a criar um mundo imaginário e sensível e, pelo menos naquele momento e lugar, afastou pensamentos sombrios e doentios e trouxe maior tranqüilidade ao viver. Dessa forma, concordamos com Valle (2004, p.27apud BAHIA,2002) que: 

Nas imagens criadas através do desenho, da dramatização ou outros recursos artísticos, a criança tem a possibilidade de sentir sua influência na saúde; pois além de se exercitar em todos os níveis possíveis de desenvolvimento, consegue comunicar-se de maneira mais fluída na busca de algum equilíbrio que o adoecimento possa ter afetado. Nesse processo criativo e prazeroso, é possível aliviar tensões, atenuar barreiras e promover relaxamento, o que significa valorizar o aspecto saudável do ser criança, mesmo com doença grave. 

Os familiares

  Os acompanhantes das crianças, sendo a maioria pais, avaliaram as atividades na sala de espera como importantes. Os acompanhantes utilizavam o tempo de espera da consulta para compartilhar, com a recreacionista, suas experiências de serem responsável pela criança portadora de transtorno mental. Nos diálogos, expunham angústias, dificuldades e expectativas em relação aos tratamentos de saúde na instituição psiquiátrica e falavam de suas preocupações com o futuro dos filhos.

Sabe-se que quando os filhos nascem os pais costumam projetar muitas expectativas. Não se percebendo correspondidos vivenciam sentimentos de descontentamento, revolta e raiva.

Segundo Pichon-Riviére (1982), o paciente é a pessoa do núcleo familiar que manifesta os sintomas dos problemas do grupo. Dessa maneira, não apenas o paciente deve ser assistido, mas toda a família. A escuta da recreacionista na sala de espera, aparentemente, deu suporte aos sentimentos dos familiares durante os períodos de tratamento no ambulatório.

Assim, uma das propostas de trabalho da Comissão de Humanização do Hospital é convidar outras pessoas com disponibilidade de realizar este trabalho de “escuta”, pois considera-se que os pais podem estar sobrecarregados pela angústia de cuidar de crianças portadoras de doenças mentais. 

      Muitos pais agradeceram à R pela atenção que a instituição dispensou aos filhos, verbalizando conforme os exemplos abaixo:  

 “É muito bom que as crianças tenham esta atividade”.  

 “É bom, pois elas se divertem”. 

 “Quando nós vínhamos para cá, meu filho perguntou: será que a tia vai estar lá para brincar?” 

Considerações Finais 

Acreditamos que o projeto “Sala de Espera em Ambulatórios: brincar também é viver” atingiu os objetivos:

1. Acolhimento dos pacientes e acompanhantes na sala de espera. 

2. Construção de relacionamento positivo entre a instituição e usuário. 

3. Teste de metodologia específica, com adoção de referencial teórico conhecido e que pode ser adaptado em sala de espera. 

4. Satisfação da pessoa (ou grupo de pessoas) que desenvolve o trabalho de humanização, percebendo-se como ator de processo saudável de relacionamento com o usuário. 

5. Comprovação da possibilidade de acolhimento do usuário em sala de espera segundo a visão holística. 

6. Percebemos, de maneira pontual, que as atividades de trabalho desenvolvidas na sala de espera ajudavam as crianças se tornarem mais conscientes do que acontecia em suas vidas e ofereciam oportunidades de expressão de sentimentos e compartilhamento de experiências, em um provável processo de mudança e crescimento. 

A partir desse trabalho de humanização, que se tornou gratificante para as autoras, pensamos que acreditar no potencial humano e na capacidade do homem de se descobrir quando ele é acolhido é assumir uma postura ética de respeito ao outro, de acolhimento do desconhecido e de reconhecimento do outro como ser humano.

Referências Bibliográficas: AUGRAS, M. O Ser da Compreensão: fenomenologia da situação de psicodiagnóstico. 9. ed. Petrópolis: Vozes, 1986. 

CAPRA, F. O ponto de mutação. São Paulo: Cultrix, 1991.

FUKUMITSU, K.O. Uma visão Fenomenológica do Luto: um estudo sobre perdas no desenvolvimento humano. São Paulo: Editora Livro Pleno, 2004.

HYCNER, R; LYNNE, J. Relação e Cura em Gestalt-terapia. São Paulo: Summus, 1997.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar. Brasília: DF, 2001. 

OAKLANDER, V. Descobrindo crianças: abordagem gestáltica com crianças e adolescentes. São Paulo: Summus, 1980.

PERLS, F.S. et al. Gestalt-terapia. São Paulo: Summus, 1997.

PICHON-RIVIÈRE, E.O Processo Grupal. São Paulo: Martins Fontes, 1982.

PIMENTEL, A. Psicodiagnóstico em Gestalt-terapia. São Paulo: Summus, 2003.

POLSTER, E., POLSTER, M. Gestalt terapia integrada. São Paulo: Summus, 1973. 

VALLE, ERM. Brincar e Cura Existencial: resgatando o viver da criança hospitalizada. In: MACIEIRA, R.C (org). Despertando a Cura: do brincar ao Sonhar. Campinas: São Paulo: Livro Pleno, 2004. 

PERLS, F. A abordagem Gestáltica e Testemunha Ocular da Terapia. Rio de Janeiro: Guanabara, 1988.